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顾昕:新医改为何如此费劲

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摘要:顾昕:新医改为何如此费劲
新医改三年期的第一盘棋尽管临近终盘,但无论是改革者还是旁观者,对棋局的结果依然没有清晰的判断。在很多人看来,政府在过去的三年里砸了大钱,但医改进展不尽如人意。简言之,新医改十分费劲,这恐怕是一个难以否认的事实。

值得探究的是,为什么费劲?我认为,根源在于行政化思维和习惯的根深蒂固。尽管中国政府高层已经将“建机制”列为新医改的目标之一,而且很多人也在呼吁要在医疗领域的方方面面切实地落实市场机制。但是,何为“市场机制”?在医疗领域,“市场机制”运作的基本要素有哪些?在新医改的进程中,究竟有什么因素阻碍了新机制的建立?弄不清这些问题的原委,新医改将会永远费劲。

其实,在我看来,要在医疗领域中建立“市场机制”,必须完成如下三件大事:

1.推进全民医保,形成医疗服务的第三方购买者;

2.让医保机构集团购买医疗服务;

3.形成多元化办医的格局。

这三件大事,说白了,就是搞定埋单者、搞定埋单的方式、搞定埋单的地方。

搞定埋单者:形成全民医疗保险的购买力

全民医保的功能不仅仅是费用的风险分摊,而且在于第三方购买机制的建立,也就是要搞定埋单者。医保机构作为医患双方之外的第三方购买者出现在医疗领域,这是医疗体制完善的必要条件,尽管不是充分条件。这恰恰是所谓“新医改市场派”的核心。

第三方购买,就是让医保机构成为医疗费用的主要支付者。“主要”到什么程度?至少要70%,最好80%。如果达不到这一目标,医保机构的购买力就不强,也就无法与医疗机构讨价还价,国家新医改方案中所提及的医保机构与医疗机构之间的谈判机制,也就无法建立起来。

为了提高医保机构的购买力,必须要有钱。医保基金中的钱,反正不是来自老百姓的缴费,就是来自政府财政的补贴。最近,中央政府已经明确,2012年城镇居民基本医疗保险和农村新型合作医疗的财政补贴,将从每人最低200元提高到240元,到十二五末将达到360元。至于参保者的缴费水平,则由地方政府制定。新农合的参保缴费水平近年来大约在每人每年30元到50元。如果不提高到100元的水平,基本医疗保障体系能否“保基本”,恐怕是一个问题。然而,城乡参保者的缴费水平究竟如何提高,各地政府都不愿意提上议事日程。这可是费力不讨好的事情。

搞定埋单方式:医保机构“团购”医疗服务

既然确定了医保机构是主要的埋单者,那么新医改的第二件大事,就应该推动医保机构购买医疗服务。这其中,最为重要的就是搞定埋单的方式。用学术术语来说,就是推进医保付费改革。

如果没有医保,单个病人与医疗机构打交道,病人们只能“按项目付费”,也就是按照账单明细一项一项付费。这很有可能诱导医疗机构过度医疗。用老百姓的话来说,就是“多开药、开贵药、多检查”。

针对过度医疗,全世界都在推进医保付费改革。要领就是集团购买,简称“团购”。道理很简单,如果医保机构与医疗机构签约,就一大群人的某类医疗服务,以“打包付费”的方式向后者支付费用,医疗机构超支自理、结余归己,那么医疗机构绝对不会过度医疗。国家新医改方案中提及的总额预付制、按人头付费、按病种付费等,无非是“打包”的依据不同而已。

我自2006年以来就一直在强调医保付费改革的重要性,并且视之为新医改的重中之重。但在医疗界内外,人们普遍的思维习惯还是依赖行政检查或价格管制来控制费用。谁都知道,医保付费改革并不容易,而且在实际的推进过程中并不顺畅。我发现,在地方的探索中,有一些共同的因素在阻碍着医保付费改革。这些因素有一个共同点:行政化。

行政化的因素很多,其中之一就是价格管制。前文说到,目前盛行的依然是按项目付费,而付费的标准(也就是绝大多数医疗服务项目、药品和耗材的价格),都由政府制定。

然而非常诡异的是,几乎所有的地方,都在医保付费改革过程中出现了“一边一口价、一边查明细”的情形。这样一来,医疗机构完全没有内在积极性去控制成本以便“结余归己”,而医保机构则疲于奔命。事实上,在很多地方,医保付费改革刚刚起步,医保机构和医疗机构当中怨声连连的情形就已经屡见不鲜了。这种现象的出现,说到底,还是市场化与行政化左右互搏所致。

搞定埋单的地方:公立医院摆脱行政化

即便医保机构的购买力再强,即便医保付费方式再聪明,如果埋单者没有什么选择权,那也白搭。这是非常简单的道理。可惜的是,埋单者选择余地不大,恰恰是中国医疗服务领域的现状。

在我国,公立医疗机构(尤其是公立医院),在各地医疗服务市场上占据主导地位,甚至在不少地方(尤其是中小城市)占据垄断地位。民营医院尽管数量不少,但总体来说,其规模小、人才弱、收入少,在医疗服务市场中的地位无足轻重。尽管新医改方案已经明确要大力推动办医多元化,积极鼓励社会资本进入医疗服务领域的配套实施文件也已经颁布,但在很多地方,还存在着阻碍民营医院设立并发展的种种“潜规则”,民营医院大多处境艰难,环绕其四周的道道“玻璃门”使它们举步维艰。这些“潜规则”,实际上很多是计划经济体制时期遗留至今的游戏规则,尤其是 编制管理制度和医师定点执业制度。只要这些行政化的“潜规则”没有被破除,民营医院就无法对医务人员形成吸引力,公立医院在医疗服务领域占据主宰地位的格局在短期内不会有质的改变。

如果公立医院的改革不顺利,那么整个医疗服务体系的健全也就成了空话。

当今中国公立医院的组织和制度模式,处于一种“行政型市场化”或“行政性商业化”的状态。说其具有“市场化”或“商业化”的特征,是因为公立医院日常运营的主要收入来源是收费,在官方统计上被称为“业务收入”。说其具有“行政型”的特征,是因为公立医院的“市场化”运行,方方面面都受到行政性协调机制的制约,因此呈现“伪市场化”的特征。其中,公立医院“以药补医”格局的形成,根源就在于行政化的价格管制,而不是坊间流行的“政府投入不足”。

行政化思维与习惯的根深蒂固,再加上并不明确如何在医疗领域落实市场机制,这就是新医改这盘棋局进展如此费尽的原因。
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